湘雅三医院成功救治肿瘤合并自发性破裂大出血患者

　　长沙晚报掌上长沙5月13日讯(全媒体记者 杨蔚然 通讯员 李珊 蒋凯)“肿瘤累及重要的解剖结构，且合并自发性破裂出血，手术难度大、风险大，但是只有手术才能止血及根治肿瘤。”今天，记者从中南大学湘雅三医院普外科三十四病区了解到，该科已成功完成这例手术，患者目前在ICU状态稳定，出血停止，血色素稳定，生命体征稳定，今天下午由重症病房转普外病房。

　　55岁的患者阿珍(化名)，近日因腹部疼痛数小时到长沙某医院就诊，经CT检查诊断为腹膜后肿瘤，肿瘤病瘤内大出血，于5月11日下午6时紧急转如入中南大学湘雅三医院，收住普外科三十四病区。刘海主任医师、杨文龙及宋智主治医师紧急查看患者，见患者有明显失血性休克表现，血红蛋白下降到7克。看阅外院CT片后，发现腹膜后肿瘤巨大(20×25厘米)，并瘤内出血和腹腔出血，肿瘤包裹左侧肾脏，与脾脏、胰腺、结肠、十二指肠、腹主动脉、下腔动脉以及肠系膜血管关系密切。肿瘤累及重要的解剖结构，且合并自发性破裂出血，手术难度和风险都极大，且只有手术才能止血，也只有手术才能根治肿瘤。在与患者家人充分沟通后，手术组医生决定紧急手术治疗。在外科、麻醉科及手术相关科室的密切配合和努力下，经过数小时的惊心动魄的手术抢救，成功切除了肿瘤，使患者转危为安。

　　“腹膜后肿瘤，至今仍是腹部肿瘤外科治疗难度较大的疾病，唯一有效的治疗方法是手术切除肿瘤。”刘海介绍，由于该切除手术系非定形术式，含不确定因素多、难度大、风险高，术中常可出现一些难以预料的情况，尤其是手术中大出血的发生率较高。因此预防和正确处理手术中大出血是手术成功的关键。刘海分析说，腹膜后肿瘤术中发生大出血的原因有以下几种：1.术中误伤大血管破裂出血,如腹主动脉及分支、下腔静脉、髂血管、肠系膜血管。2.肿瘤周围的粗大供瘤血管在分离肿瘤过程中破裂出血。3.盆腔腹膜后肿瘤在游离骶前间隙和盆侧壁时，骶前和盆侧壁血管破裂出血。4.肿瘤切除之后大面积瘤床出血不止。

　　【知识多一点】

　　那么如何减少出血?其策略有哪些?刘海表示：

　　第一，充分的术前手术风险评估和准备

　　强调完整的影像学检查，如CT、MRI。要求图像清晰，以充分了解肿瘤大小、位置，与周围脏器、血管的关系，制定正确的手术方案。术前应备有充足血源，包括各种凝血因子的准备。充分准备手术器械和设备，建立大静脉通道，多采用上肢及颈静脉，可进行中心静脉压测定，一般不用下肢静脉输液，避免手术时压迫下腔静脉影响液体回流。

　　第二，手术路径选择

　　手术切口及路径选择以良好的术野显露为基本原则。对巨大的腹膜后肿瘤，应强调手术切口满足手术操作需要，腹部直切口利于上下延长，最为常用，根据需要切口可从剑突至耻骨联合，必要时加做左右横切口或胸腹联合切口。

　　第三，分离肿瘤

　　分离解剖肿瘤及周围组织和脏器时，应遵循由易到难、由外到内、由浅入深的原则，随时注意解剖变异，尤其是重要血管及其分支的走向。腹膜后的血供多来自体中线区域的大血管，为控制肿瘤血运,有时可以采用肿瘤内侧靠近大血管旁的进路方法，即先切开腹主动脉或下腔静脉外侧边缘的后腹膜，在血管外鞘内分离，保护血管并切断其伸向肿瘤的所有血管分支，沿肿瘤背面继续向外分离达肿瘤基底部。采用中线入路切除肿瘤的方法,要求术者对主要血管的解剖非常熟悉，同时要应变各种解剖变异。遇到分离困难及解剖不清晰时，可改向另一方向进行分离。

　　第四，大出血时的处理

　　分离肿瘤过程中发生大出血时，术者要镇静，避免慌乱，麻醉师要密切配合。预计可能有大出血前，要备足血液制品。大出血时，忌在血源不足的情况下浴血奋战，否则，病人休克时间过长，后果十分严重。如果出血点清晰，则钳夹止血，或缝扎和结扎出血点。如出血部位不明，切忌慌乱中盲目钳夹，以免造成重要大血管或腹膜后器官误伤，而且腹膜后大血管的裂口可能在止血钳的钳夹下越裂越大，出血更加凶猛。此时应立即以手指或纱布纱垫压迫止血,迅速判明出血原因，若为大血管破裂出血，立刻用无创钳控制破裂的大血管，直视下缝合修补。有时肿瘤占据空间并遮掩视野，无法显露出血部位，应在快速输血输液下，迅速将肿瘤从胞膜内钝性剥离剜除。在大出血的情况下剜出肿瘤时，切忌手法粗暴，要准确判明重要血管、器官位置，避免撕破损伤。