国家医保局、公安部联合来长调研医保基金监管工作

　　长沙晚报掌上长沙2月24日讯（全媒体记者 徐媛） 23日、24日，国家医保局副局长李滔和公安部联合调研组来长调研长沙基金监管工作，深入走访调研芙蓉区医保网格化社会监督云平台中心、长沙市医保反欺诈大数据实验室等地并召开座谈会。副市长刘明理陪同调研。

　　平台24小时抓拍患者就诊影像

　　23日下午，调研组一行首先来到了芙蓉区医保基金网格化社会监管云平台中心，实地察看网格化监管是否有效织密医保基金“安全网”。

　　目前，试点建设数据监控云平台中心，已开发了住院、门诊统筹和药店购药三大场景，利用面部识别、数据比对和算法识别，及时发现并查处基层医疗机构挂床住院、虚假住院等违规行为。

　　现场，工作人员进行了演示讲解。例如在住院场景中，病人办理医保、办理住院时，需要在人证比对机上面进行人证比对操作，当人证比对出现不一致，便会产生冒名住院的预警信息。在病人住院期间，平台将对病人出入院进行抓拍、监控。平台显示，一名患者离开住院部后8小时之内没有抓拍到他进入住院部的影像记录，平台自动产生了预警信息提示。预警信息产生之后，工作人员对现场情况进行了稽核调查，并通过小程序将现场执法的情况传回了云平台。

　　据介绍，长沙主动适应社会管理网格化的新形势，按街道（乡镇）划分为多个网格，将一级及以下定点医院的医疗费用审核、监管等14项工作职能下放至各区县（市）医保部门，并将监管指标纳入县（市）年度政府绩效考核目标。

　　大数据挖掘快速定位异常线索

　　随后，调研组一行来到长沙市公安局刑侦支队，调研医保反欺诈大数据实验室。

　　2020年5月，面对定点医药机构众多、医疗数据海量、诊疗行为复杂的监管形势，市医保局首次探索实施“行刑衔接”“政企协作”“警企协作”的联合打击机制，与市公安局刑侦支队、某科技公司签署三方合作备忘录，建立“反医疗欺诈大数据实验室”，建立数据模型，从人入手，将公安的数据和参保人员享受医保待遇的数据进行精准对比，通过运动轨迹、医疗医药、群体特征、政策仿真等模型分析可疑信息，为医保、公安提供线索和决策支持。

       现场，工作人员介绍，有数据显示，两位“患者”一同住院，入院和出院时间一样，费用也相似，而两位患者是父女关系，通过大数据比对，可疑线索立即被“捕捉”到。

       据介绍，长沙医保数据和公安数据可以进行全面比对，患者住院期间的人口运动轨迹、医保卡使用地理信息以及同一居住区集中外出就医等都可以进行项目分析。

　　目前，该实验室发现并查处了汤某冒用已死亡人员特殊门诊资格享受特殊门诊待遇，追回医保基金1.26万元，并以犯诈骗罪判处其有期徒刑10个月；经过分析医保卡刷卡地理信息，筛查出逾10例医保卡套现行为；经过分析同一居住区集中同点就医的情况，对5家定点医院进行精准检查，追回医保基金300多万元。去年底，通过对享受特门待遇的人员进行数据分析，发现了个别特门药店为患者串换药品的问题。目前，市医保局和公安机关正在全力侦办中。

　　医保监管从“大海捞针”转向“靶向治理”

　　调研组一行从长沙市公安局刑侦支队出发，到达长沙市医保局，实地调研长沙市医保局（经办中心）智能审核系统。

　　长沙市医保局建立了医保基金智能审核系统，上线29条医保费用审核规则，全面覆盖所有类型的医疗费用，实现医疗数据实时上传、医疗费用系统审核、医疗行为实时监控、违规费用即时拒付、可疑费用人工复审的全流程智能审核。2020年，智能审核系统总计拒付5352.73万元。其中，明细审核拒付1487.73万元，占比28%；病种分值审核拒付3865万元，占比72%。

　　针对药品耗材、检验项目使用不规范的问题，实行双向大数据分析。一方面，市医保局机关组织力量成立数据分析小组，对医疗机构的均次费用、住院床日、药品耗材比等指标进行分析，及时发现异常情况，强化预警。另一方面，引入某数据科技公司，对市本级二级及以上的定点医药机构进行数据分析，全面筛查违规线索，根据筛查结果进行现场检查，为医保监管从“大海捞针”向“靶向治理”转变奠定基础。2020年，对124家定点医药机构2018年1月至2020年5月的数据进行分析，分析医保结算数据150亿条，筛查的违规数据中涉及结算人次159.44万，涉及医保基金1.22亿元。

　　在长沙市医保局，李滔听取了长沙市医疗保障工作概况和智能医审系统运行情况后，对长沙市医疗保障工作开展情况和率先推行智能医审系统给与了高度赞扬。她表示，长沙市医疗保障工作特别是医保基金监管工作走在了全国前列，下一步要坚持将基金监管工作与智能医审系统深度融合、协同发展、形成合力，为维护医保基金安全提供重要支撑，希望长沙市能继续发扬开拓创新精神和高位统筹优势，形成更多可复制可推广的先进经验。