精准发力，4.95亿元医保基金被追回

　　长沙晚报掌上长沙2月24日讯（全媒体记者 徐媛）打通医保与公安相关信息数据壁垒，建立“反医疗欺诈大数据实验室”，通过行为轨迹模型、医疗医药、金融消费等模型实时分析医疗欺诈疑点信息……长沙市是国家医保基金监管方式创新试点城市，今日，长沙市医疗保障局透露，4年来，该局共计检查定点医药机构16027家，查处1690家，解除协议161家，暂停协议112家，向纪检监察机关移送5条线索，有5名公立医院工作人员被党纪处分；移送11家医院涉案问题线索到公安机关，有115名医药机构相关人员被采取刑事强制措施，追回医保基金4.95亿元。

　　市医保局相关负责人介绍，长沙市被国家局确定为医保基金监管方式创新试点城市以来，探索实施“行刑衔接”“政企协作”“警企协作”的联合打击机制，引入第三方数据公司，搭建反欺诈数据平台，打通医保、公安数据壁垒，打造基金监管“长沙”模式。

　　反医疗欺诈大数据实验室可对就医患者住院期间的人口运动轨迹、医保卡使用地理信息以及同一居住区集中外出就医等项目，通过数据共享，进行信息跟踪；还可为日常检查提供数据参考，通过定期对部分医院的就医人次、就医费用情况进行分析录入，将数据统计及分析比对，寻找可疑数据信息，再上门核查，真正实现了精准稽核、精准发力。

　　4年来，长沙市坚持重拳出击惩治个人及团伙欺诈骗保行为，在公安机关支持下查处涉嫌欺诈骗保参保人员68名。捣毁1个冒用死亡人员身份骗取医保基金的诈骗团伙，“12.01”涉案主要人员分别被判处有期徒刑10年、4年和1年，追回特门药店涉案金额948.79万元。查办的“6.16”骗保团伙，初步核实涉案86人，抓获56人，目前仍在深挖中。

　　同时，通过政府主导，医保、卫健、市场监督3家单位签订合作备忘录，抽调135人成立了联合执法队伍，有效解决了监管队伍力量不足问题。联合11部门出台《关于建立长沙市医疗保障基金监管部门联动工作机制的通知》，健全部门信息互通、违规共处等联动监管机制，实现“一案多查，一案多处”。4年来，共计开展联合执法20次，移送4家医院至卫健联合处理。

　　在日常监管制度上，通过案件查办梳理漏洞，进一步补齐制度短板，堵塞监管漏洞，形成长效管理机制。先后制定欺诈骗保行为的认定标准和调查处理路径，建立医保欺诈“黑名单”“红黑榜”制度，针对死亡人员超期享受医保个人账户待遇问题，推动全市12个部门就死亡人员、服刑在押人员等建立数据共享机制，基金防风险能力进一步提升。