医保到底如何“算账”

　　长沙晚报掌上长沙8月24日讯（通讯员 李峥）近期，在湖南航天医院医保结算窗口，常听到就医者关于医保结算单的诸多疑问。“我是职工医保，报销比例应该有85%，这次住院报销比例怎么不到60%，是不是报错了呀？”“医保结算单的报销费用到底怎么算的？”……对此，湖南航天医院医保结算窗口相关人员今日结合医保结算单，为市民答疑解惑。

　　以此医保结算单为例

　　①：为此次住院的总金额

　　②：为全自费金额，就是指医保政策范围外需要个人承担的部分

　　③：为乙类先自付金额，就比如某项目总费用为100元，需个人先行负担10%，剩下的90元按报销比例报销。

　　④：起付标准也叫“门槛费”，是指参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。起付标准与参保人的参保类型、医院级别、及年度内住院次数都有所不同。

　　⑤：为此次住院可报销金额

　　⑥：为医保报销比例。报销比例与参保类型、医院级别、参保地。

　　⑦：医保报销金额

　　⑧：个人承担金额

　　此患者本次住院报销金额为：

　　①住院总金额-（②全自费金额＋③乙类先自付金额＋④起付线）＝⑤可报销金额，然后⑤可报销金额×⑥报销比例＝⑦医保报销金额。

　　结合此单实际数据：4951.31-（121.93+260.92+1100）=3468.46，3468.46×85%=2948.19为最终医保报销金额。

　　所以报销金额不是以：医疗总费用×报销比例去计算，而是以：可报销金额×报销比例计算。

　　影响报销的因素

　　医保“三大目录”“起付线”“封顶线”和“报销比例”，都是影响医保报销的因素。

　　什么是医保“三大目录”？

　　医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称，也是基本医疗保险的保障范围。参与了基本医疗保险的人，只有在定点医院发生符合三大目录的相关诊疗费用才能予以报销。

　　“三大目录”具体是什么？

　　1.医保药品目录

　　基本医疗保险药品目录，是医疗、工伤、生育保险支付药品费用的政策依据和标准，医保药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品。纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。

　　甲类药品（自付比例0%）：参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按照报销比例进行报销。

　　乙类药品（自付比例在0%～100%之间）：与甲类药品不同，若参保人使用了乙类药品，此类药品需个人负担一定的比例费用，剩下的部分纳入报销范围，按规定比例报销。

　　2.诊疗项目目录

　　诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。通过这个目录，我们可以查看哪些医疗项目可以进行报销，哪些不能。如整容项目、美容项目等都是不在医保报销范围内的。

　　3.医疗服务设施目录

　　医疗服务设施目录是指定点医疗机构提供的，在治疗时所选择的、必须的、适量的医疗服务设施和环境标准目录。主要包括住院床位费、门急诊费、留观床位费；不予支付的有转诊交通费，急救车费、空调费、膳食费等。