像驾照管理一样对违规医生扣分！严重违规医生或被终止医保支付资格

长沙晚报掌上长沙10月18日讯（全媒体记者 徐媛）一年记满9分，将暂停医生医保支付资格。近日，国家医保局发布的一份征求意见稿激起“千层浪”。这份《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，将医保监管对象由医疗机构延伸至医务人员。文件中最引人注目的一点是：欺诈骗保或者违规违法的医师、药师等将直接面临中止或终止医保支付资格。

9分被扣完，医生将被暂停医保支付资格

征求意见稿中明确，管理对象由医保医师扩大到所有定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员。也就是说，无论是定点医疗机构的医疗类、药学类、护理类、技术类等专技人员、还是定点零售药店的药师，但凡能动到“医保钱”的，全都涵括在内。

医保经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照记分标准对相关责任人员记分。当年度内记分累计达到一定分值后，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。

简单来说就是，被认定为违规的医师能开出处方，但不能开医保药。而现实情况下，医保参保人员到医院看病住院都要使用医保，没有医保资格，意味着相关人员在某种意义上丧失了正常执业能力。

文件给出的计分指导原则是：根据违规行为轻重，计分分为1至3分、4至6分、7至9三档。每一档中，再分别根据一般、重要、主要的责任程度给出不同计分。

记分累计超过9分，或连续两年分别记分超过6分的，中止医保支付资格1个月以上、6个月以下；累计达到12分，或连续两年分别记分超过9分，终止医保支付资格1年。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

最严重的记7至9分的情形，包括医务人员存在对医院诱导、协助他人冒名或虚假就医购药，以及虚构医药服务项目等违规行为等。记4至6分的情形，包括分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费等。程度最轻的记1至3分的情形，包括在药品耗材集采中，相关人员无正当理由超过规定要求大量使用高价非中选产品或可替代品种等。

“精准打击”对“第一守门人”形成强大威慑力

众所周知，医疗保障基金是人民群众的看病钱、救命钱。要守牢百姓这笔钱，一直面临着主体多、链条长、监管难度大等问题。

将关口前移，管好医生手里那支笔一直是业内呼声很高的问题。早在2018年，全国政协委员戴秀英就在两会上提出了建立国家医保医师制度的建议。她指出，医生在看病、检查、治疗和用药等方面都起着主导作用，由于医学专业性和信息不对称，患者在诊疗过程中几乎没有挑选权，完全由医生决定，建立完善的医保医师治理制度是必要的。

“长期以来，医保部门的管理和处罚措施都是针对定点医药机构的，如果处理到个人，基本上达到了刑事责任追究，以往大多处罚都是医院给兜着了。”长沙医保部门相关人士表示，这次的指导意见能起到“精准打击”的作用，对个人形成了强大的威慑力，对于规范医生的医疗行为起到很强的约束作用。

在诊疗中，处方、检查都是由医生个人开出，大量医保违规案例表明，过度诊疗等医保基金浪费现象很多缘于医生个人动机。

在湖南省医保局曝光的欺诈骗保典型案例中，益阳市赫山区中医医院医生高某、护士陈某为了开出药品给亲属服用，先后四次利用参保人员曹某住院信息，在其不知情的情况下通过伪造病历方式办理虚假住院，累计造成医保基金损失15574.84元。

此次将医保监管对象由医疗机构延伸至医务人员，督促每个与医保基金相关的医务人员成为“第一守门人”，规范最前端的行为，致使整个业态更加清澈、更为规范。

此次文件还特别针对集采设计了两条规则：违规大量使用高价非中选品种或可替代品种的，可记1至3分；有集采药，仍发起同品种其他厂牌高价药采购需求申请的，记1至3分。

近年来，集采药三个字市民已不陌生。通过国家医保局“灵魂砍价”，经过“大型团购”以量换价，大量的低价药走入老百姓的生活。但药品价格大幅降低，医生没有了“灰色空间”，有的医生的积极性也随之降低。此次将不开集采药也纳入到了扣分项。

医务人员担忧“一不留神被误伤”

针对此次征求意见稿，湖南许多医生对此有支持也有所担忧。记者采访中，一位不愿透露姓名的三甲医院副主任医师表示，征求意见稿从大方向来看，是一个好事，能进一步规范医生的诊疗行为，合理检查合理用药，从而减少大处方重复用药。

“但应该会存在一段阵痛期，目前的医保系统监测平台检查是否规范用药，对医生的用药可能会造成限制。”该医师解释，有些药主要研究方向是治疗某种疾病，但在使用经验上对另外的疾病又有效果，因为没有写入说明书内，医生如果用这种药物治疗另一种疾病，那就是超出说明书使用，会被医保系统判断为错误用药或者过度用药，这类情况在一些肿瘤类的药物中比较常见。针对此类情况，有医生建议相关部门完善监测系统的药物使用疾病范围，以免造成对医生的“错杀”和“误杀”。

湖南一位三家医院知名专家表示，医保的政策非常复杂，也经常更新，医生针对每个病人用药不一样，病人所在的省份或地区医保政策不一样，有时候，医务人员并非有意违反医保支付政策，而是对于政策的理解未完全理解吃透。该专家提到，医生最重要的是把精力和时间放在治病救人上，当下有的医生大量的工作用于文本工作，琢磨病历，思考怎样避免差错事故，医保政策和病人谈话又占据了大量的时间。他希望，在扣分管理实施的前提之下，医保政策要进一步完善，不要让医生用超出临床的时间来学习规则，建议设立专人帮助医生做相关辅助工作。

复杂多变的医疗场景下如何避免“踩坑”

“医保相关政策变更比较频繁，临床医生不仅要跟病人做好沟通，完成诊疗，还必须熟悉医保支付的相关政策。”长沙市第一医院医疗保障部部长解超英表示，对医务人员而言，在紧张繁忙的工作中，要将时间分配出来及时了解和精准把握各项医保政策的变化和调整，确实充满挑战。越来越多的医生也意识到，只会看病、写病历，但不能正确落实医保政策，就不能胜任医生职责。

为了协助医师在复杂多变的医疗场景下精准施策，避免“踩坑”，长沙市第一医院为满足相关人员正确落实医保政策，在院内信息系统进行了一系列提醒功能维护，医生在开立用药的过程中系统会进行事前提醒，例如甲类药、乙类药报销的比例不同，系统都会提醒医生，便于医生跟病人做好进一步沟通告知；同时医院把医保政策手册下发到每一位医务人员手中，如果在诊疗过程中有不清楚的地方，可以随时翻看手册；为畅通院内咨询及沟通机制，医保科工作人员与对应科室建立联点指导模式，让政策落地又快又准。

“为了从各方面减轻了医务人员的压力，医院在每个科室设立了医保专干，专门协助科主任和护士长针对医保具体事务进行管理。”解超英提到，临床医生是直接开药用药的第一人，目前，医院要求每个新入职的医生必须到医保科进行半个月的轮训，通过系统化培训以掌握医保相关政策、工作流程等。

采访过程中，多位医院管理者、医生表示，对于这项新政，在落地过程中，既要制约违规也要避免误伤。例如，“违规大量使用高价非中选品种”，违规怎么定义？“推诿病人”在实际操作中怎么界定？这些细节性的内容应该有配套的细则或建立相应的机制认定。

记者注意到，这份酝酿出台的指导意见，明确了畅通异议申诉和救济渠道，依法维护相关责任人员合法权益。也就是说，给予了医师药师等参与讨论和申辩的机会。

同时，文件也给地方留出了空间，各省级医保部门可根据实际情况制定实施细则，细化计分依据和中止期限。