全国一等奖！新区企业智慧眼用AI推动医保精细化管理

长沙晚报掌上长沙10月28日讯（湘江早报全媒体记者 杨文妤 通讯员 杨佳慧）近日，2026全国智慧医保大赛结果揭晓，新区企业智慧眼科技股份有限公司（以下简称“智慧眼”）联合日照市医保局、日照移动共同打造的“肾小保+云透析：基于个人医保云的慢病医保价值治理新范式”项目斩获全国一等奖。

项目聚焦慢性肾病患者医保管理难题，探索运用数字技术，推动医保从“为治疗付费”向“为价值付费”转型。

资料显示，全国透析患者超130万人，相关支出年增速超10%。与血液透析相比，腹膜透析费用更低，且可在家中开展治疗，但国内腹膜透析占比仅为12.5%。院内监管难以覆盖完整治疗过程、院外服务缺乏有效管理、多方数据相互割裂等问题，增加了医保精细化管理的难度。2025年6月，国家医保局将腹膜透析操作训练费、延伸服务费纳入价格项目，为居家透析服务提供了制度依据。如何核验服务真实性、确保医保基金合理使用，成为相关政策落地过程中亟待解决的问题。

针对这一需求，该项目依托个人医保云，融合专科医学语义模型、物联网和数字孪生技术，构建覆盖医保经办、医疗服务和参保患者的全病程智能经办体系。通过采集院内血液透析和居家腹膜透析数据，系统可开展并发症预警和跨场景数据核验，对合规业务实现秒级核销，对不合理业务自动拦截，并通过多端服务让门特待遇年审实现“免申即享”。

在具体应用中，项目建立血透“四项监测合规核验与漏做扣减”机制，以及腹透“线上劳务凭证+线下药耗消耗”双轨核查机制，推动医保支付与服务质量更紧密地挂钩。同时，依托“大模型+IoT+个人医保云”架构，项目在提升监管效能的同时兼顾隐私保护。AI数字员工可承担70%的重复性工作，适老化“零操作”接入方式也为重症患者提供了便利。

此外，项目将核查结果用于机构评价、问题整改和服务优化，推动医保、医院、患者、药械、物流等多方协同，并将单个地市上线周期从3—6个月缩短至1个月。

作为深度参与国家医保数智化建设的AI企业，智慧眼自研的砭石多模态大模型已通过中央网信办备案，覆盖数万种疾病知识，并衍生出经办、医护、患者等多类智能体。目前，该企业已为全国20余个省份的医保信息平台建设提供支撑。