为什么强调冠心病患者需要长期降脂治疗？

　　无论在门诊或住院病房工作期间，常常遇到不少冠心病患者提出这样的问题：我化验单显示血脂在正常范围，是不是降脂药可以减半或者不用了？我的临床症状没有了，有没有必要长期服用降脂药？长期服用降脂药，血脂水平过低，会不会有什么副作用？

　　冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，冠状动脉是负责向心脏供血的动脉。冠状动脉粥样硬化发生与发展是一个漫长的病理过程。

　　老年人冠状动脉内皮细胞退化或吸烟、高血压、糖尿病等损伤动脉内皮细胞，动脉血管内皮保护屏障减弱或不完整，循环血液中血脂主要成分低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）通过冠状动脉动脉血管内皮，逐渐在内皮下沉积、积聚形成粥样斑块。如果积聚产生的斑块数量过多、体积过大，局部炎症导致斑块不稳定、破裂并发血栓导致动脉管腔狭窄、部分或完全阻塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死，可能会导致心绞痛、心肌梗死，如持续性长期心肌缺血，则会导致心力衰竭。

　　血脂中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），是冠状动脉粥样硬化发生与发展的最主要因素。欧美近期发布的血脂管理指南与2023年《中国血脂管理指南》和《中国血脂管理指南（基层版2024年 ）》，都将LDL-C定义为冠状动脉粥样硬化致病性危险因素。近年来，国内外大规模长达5年以上的临床试验证明，LDL-C每下降1.0毫摩尔/升（mmol/L），冠心病患者发生死亡、心梗等心血管事件发生率下降20%至23%。

　　尤其是近期发表的FOURIER系列试验、PACMAN AMI研究证实，冠心病急性心梗或不稳定性心绞痛患者LDL-C降低至小于1.4毫摩尔/升或降至原基础值50%以下，患者再发心梗、心绞痛和心性死亡率显著下降。因此，中国血脂管理指南（2023年）明确指出，包括冠心病等动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD ）应进行总体风险评估，风险评估的危险分层是对患者血脂干预决策的基础。

　　中国血脂管理指南（2023年）要求对冠心病心梗、同时合并高血压、糖尿病或吸烟、支架治疗术后等超高危人群，LDL-C推荐目标值＜1.4 毫摩尔/升，且较基线降低幅度＞50%；对极高危人群，LDL-C推荐目标值＜1.8毫摩尔/升，且较基线降低幅度＞50%。这一指南还首次引入“长期”理念，推荐长期治疗（治疗性生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益）、长期达标（降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念）。2022年国际ACS优化降脂指南也声明：对于超高危人群，LDL-C降低应“低一点、长一点、早一点”，指出降低LDL-C不仅要早，还要长期维持，持续时间越长，斑块越稳定，冠心病等心血管患者获益则越大。

　　综合上述，医生可以回答患者提出的问题了：

　　1.化验结果正常，是不是降脂药可以减半或者不用了？

　　低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）化验正常结果范围为2.4-3.4毫摩尔/升，对于健康人群而言，这是属正常范围。但对患有心肌梗死，接受支架治疗、冠脉搭桥手术，患有高血压、糖尿病或同时有老年、吸烟等多种危险因素的冠心病患者来说，该血脂水平就异常增高了！目前没有证据表明血脂达标后可以减量或停药。临床观察显示，达标后降脂药减量常会引起血脂反弹，甚至又出现心绞痛、心梗，还有患者因冠心病复发死亡。因此，除非特殊情况，如出现严重或不能耐受药物不良反应，都不应减量或停用降脂药。

　　2.临床症状没有了，有没有必要长期服用降脂药？

　　冠状动脉粥样硬化发生与发展是一个漫长的病理过程，冠心病患者接受支架治疗、冠脉搭桥手术或药物治疗，只是解决严重冠脉供血不足问题，患者临床症状可以明显缓解甚至消失，但冠脉病变斑块仍然存在，如果不长期服用降脂药，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平又会增高。所以，《中国血脂管理指南》和国际ACS优化降脂指南指出，冠心病患者需要长期降脂治疗，且需要长期降脂达标。

　　3.长期服用降脂药，血脂水平过低，会不会有副作用？

　　临床常用的他汀类降脂药单独应用，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平达标率不足30%，往往需要合并胆固醇吸收抑制剂如依折麦布，或新型PCSK9抑制剂降脂药物如依洛尤单抗、阿利西尤单抗和英克司兰，他汀类分别联合新型PCSK9抑制剂降脂药物如依洛尤单抗、阿利西尤单抗和英克司兰等治疗，LDL-C水平达标率可在95%以上。

　　近期，多个大规模、多中心、长疗程随机对照研究显示，他汀类降脂药自身副作用发生率为0.5%至3.0%，依洛尤单抗、英克司兰等自身副作用发生率为1.0%至2.5%，这些副作用不大，并且停用后会消失。多个临床研究证实，5至8年内，LDL-C水平即使小于1.0毫摩尔/升，低LDL-C水平也不会影响患者认知能力，不增加肿瘤、脑血管意外等发生率。

　　目前，老年冠心病患者对尽早、长期降脂达标认识存在严重不足。最新一项9944例动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD ）患者（包括慢性冠心病）随访研究提示，中国ASCVD患者中26%为超高危患者，LDL-C达标率仅为13%。对于包括冠心病在内的ASCVD患者而言，首先应积极开展健康教育，提高患者知晓冠心病防治重点是降脂治疗和LDL-C达标，增强患者主动参与冠心病防治的主观积极性，尤其让老年人知道患有冠心病后i，积极规范化配合医生治疗是其延年益寿的主要措施之一。（作者：余国龙，中南大学湘雅医院，主任医师）