泌尿外科就诊时，医生如何与患者对话并剖析病因？｜血尿、血红蛋白尿和红色尿篇

　　患者到医院看病就诊首先是要向医生诉说症状，医生会根据患者的诉说询问重点和有价值的症状信息，从而对疾病作出诊断，这就是看病时的医患对话。看病时，针对患者症状，问诊的医患对话很重要，直接影响着医生对疾病特征和发病进程的判断。泌尿外科疾病就诊时医患对话有何技巧，相关病症多见于哪些疾病？为此，“泌尿前线”栏目邀请专家推出系列讲座。

　　今天，我们讲一讲血尿、血红蛋白尿和红色尿问题。

　　系列十三：血尿、血红蛋白尿和红色尿

　　【医患对话】

　　1.是否血尿：最近服用过什么药物，如氨基比林、利福平、酚红等？有溶血性疾病史，如“蚕豆病”史吗？肯定不是月经或痔疮出血与尿液相混了吗？

　　2.血尿的时间与程度：血尿是什么时候开始的，是间歇性的还是持续性的？间歇期多长？是大量的血尿，还是轻微的血尿？

　　3.血尿与排尿的关系：是排尿之初即出现血尿后渐转清，还是排尿将完时出现血尿？或排尿全过程血尿无差别均一样红吗？

　　4.血尿颜色与形状：血尿是鲜红的还是暗红色的？有无血块？血块是长条形如蚯蚓状，还是不规则的平块状？

　　5.血尿与伴随症状：血尿时有没有腰部疼痛？是疼痛先发生，还是血尿先发生？有无受伤史？血尿时有否尿次增多、排尿急迫感及排尿疼痛？是尿急感及排尿疼痛在先，还是血尿在先？是否有头昏、水肿？是否有发热、身体出现出血点？

　　6.血尿与行为：血尿是在活动后发生吗？血尿是否发生在大便后或性交后？

　　7.血尿病因：是否有泌尿系方面疾病，如结石、肿瘤、感染、畸形等？是否有肾炎、高血压疾病？是否有妇科肿瘤、炎症如输卵管炎、盆腔脓肿等？

　　【病因剖析】

　　尿液为红色时，病人往往以“血尿”就诊，但红色尿不一定就是血尿。服用下列药物或食物尿液可呈红色：氨基比林、酚酞、卟啉、甜草、红萝卜、伊红、利福平等。尿镜检无红细胞、尿隐血试验阴性。

　　血红蛋白尿、肌红蛋白尿亦呈红色，但不属于血尿。常见于溶血性疾病、挤压伤、大面积烧伤、蛇咬伤、中毒等。尿镜检无红细胞，尿隐血试验阳性。

　　尿道损伤及病变在未排尿时可出现尿道滴血，如骑跨伤，因仅有血而无尿液，也不属于血尿，称为尿道滴血。

　　血尿是指尿液中含有红细胞且超过一定数目。离心沉淀尿中高倍镜（400倍）视野下有3个及以上的红细胞，或非离心尿液中红细胞超过1个为血尿。但也要注意与月经、痔疮等出血混于尿液中的假血尿相鉴别。

　　血尿常常表示泌尿系统存在病变。泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱、尿道，这些器官部位的病变均有可能产生血尿，包括肾炎、肿瘤、结石、损伤、感染、结核、梗阻、畸形、异物等。也就是说，泌尿系统几乎所有病变均可出现血尿。血尿不仅仅只与泌尿系统病变有关，泌尿系统邻近器官病变也可出现血尿，如宫颈癌、阑尾炎等。一些可以影响到泌尿系统的全身性疾病也可导致血尿，如血液系统疾病、高血压病、糖尿病、风湿及结缔组织疾病、过敏性疾病等，以及一些药物。

　　1.血尿分类：①显微血尿，仅在显微镜下发现较多红细胞；②肉眼血尿，肉眼可见，一般每1000毫升尿中有1毫升血即可见。

　　2.血尿定位：

　　(1)显微血尿：尿三杯试验，即在连续排尿过程中，分别取开始、中间、终末三部分尿液做三杯试验，帮助估计出血部位。在显微镜下发现细胞管型，说明血尿来源于肾脏。应用位相显微镜观察细胞形态，可鉴别肾小球源性血尿（畸形红细胞）与非肾小球源性血尿（正常形态红细胞）。肾小球源性血尿，由于红细胞通过有病理改变的肾小球基膜时，受到挤压损伤，其后在漫长的各段肾小管中受到不同pH和渗透压变化的影响，使红细胞出现皱缩细胞、大型红细胞，胞质葫芦状外展内有细胞颗粒，或胞膜破裂及部分胞质丢失等畸形，多形性变化常超过50%；非肾小球源性血尿主要指肾小球以下部位和泌尿通路上的出血，多因有关毛细血管破裂出血，不存在通过肾小球基膜裂孔，红细胞未发生上述变化，因此形态可完全正常，呈均一性血尿。

　　(2)肉眼血尿：①初期血尿，排尿初始血尿明显，以后渐清，病变多在尿道；②终末血尿，排尿终末时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道；③全程血尿，排尿全程均为血尿，提示出血来自膀胱或膀胱以上。此外，膀胱出血为鲜红色，血块不规则，蝶形或平块状，可有耻骨上区疼痛及排尿不畅；膀胱以上（多为肾脏）出血为暗红色，血块如蚯蚓状、三角小片状，可有肾区疼痛，无排尿不畅情况。

　　3.血尿伴随症状：

　　(1)血尿伴腰痛：多见肾、输尿管结石。常先有绞痛，后有血尿，尤其在活动时发生。肾脏肿瘤出血有血凝块时，可先有血尿，后有腰痛。

　　(2)无痛性血尿：多考虑泌尿系肿瘤及出血性疾患，以及左肾静脉受压综合征。

　　(3)血尿伴尿路刺激征：多为泌尿系感染，短期，间歇性，多为一般感染，如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎；长期，反复发作，进行性加重，为肾、膀胱结核。如血尿在前，尿路刺激征发病在后，要注意膀胱肿瘤并感染。

　　(4)外伤后血尿：腰部外伤，考虑肾损伤；骨盆骨折，考虑后尿道损伤；骑跨伤，考虑前尿道损伤。

　　(5)血尿伴腰酸坠胀感（久站明显，平卧好转）：考虑肾下垂。

　　(6)血尿伴高血压水肿及蛋白尿：多为肾炎。

　　(7)血尿伴其他系统及皮肤出血：考虑血液系统疾病。

　　(8)血尿伴发热：多为泌尿系统感染或全身性感染性疾病，如流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

　　(9)血尿伴腰部肿块：双侧性，考虑多囊肾，常伴高血压；单侧性，考虑肾积水、肾肿瘤等。

　　(10)血尿伴邻近器官疾病症状：阑尾炎波及右输尿管，盆腔炎、直肠癌、宫颈癌等可侵入泌尿系统致血尿。

　　4.血尿的程度与时间：血尿量大，病史短，常见为泌尿系肿瘤、损伤、出血性膀胱炎、泌尿系手术继发感染、结石等；轻微血尿常见一般性泌尿系感染、结核、畸形、结石、肾下垂、多囊肾及药物如磺胺、保泰松等损害所致。泌尿系肿瘤如膀胱癌的血尿可表现为间歌性发作，突然发生，血尿量大，不伴尿痛，消失亦快。

　　5.血尿与行为：大便或性交后有血尿，常为后尿道炎、前列腺炎，表现为终末血尿。运动后血尿，常见为泌尿系结石、肾下垂。

　　6.血尿与年龄及性别：

　　(1)儿童：常见肾炎、肾孟肾炎、先天性畸形、结石等。

　　(2)青壮年：男性，常见尿路结石、肾结核、前列腺炎等；女性，常见尿路感染、尿路结石、肾结核、肾下垂。

　　(3)中年以上：常见膀胱及肾肿瘤、结石。

　　(4)60岁以上：男性，常见前列腺增生、膀胱肿瘤等；女性，常见膀胱肿瘤、尿路感染等。

　　7.运动性血尿：指与运动有直接关系而找不到其他肯定原因的血尿。许多运动项目可引起不同程度的血尿，如游泳、田径、拳击、球类、划船等项目。运动性血尿起因有：

　　①创伤性因素，剧烈运动时肾受震荡、挤压而引起出血。

　　②非创伤性因素，剧烈运动时，心、肺、骨骼肌血量增加，内脏和肾血流量减少，肾单位缺氧，肾小球通透性增加，使红细胞及蛋白在尿中排出增多。医师不得轻易下运动性血尿的诊断，要注意与肾脏原有的某些疾病在运动后产生的血尿相鉴别，如肾下垂、肾结石等。

　　运动性血尿应符合下列条件：①大运动量后突然出现血尿；②除血尿外，不伴其他泌尿系症状和体征；③各项检查都未发现任何泌尿系或全身其他疾病；④血尿持续时间一般不超过3天；⑤自限的良性过程，血尿在多年内可反复发生，但病人全身情况依然良好。

　　8.特发性血尿：指原因不明的血尿。血尿的原因经过反复检查仍不清楚。一般认为，特发性血尿只是病变较细小或处于早期，对这样的病变还缺乏足够的认识，采用目前一般的检查无法作出诊断，并非不存在疾病。这类病人必须坚持定期复查。

　　特发性血尿的原因可能有：①非典型性肾炎，典型的肾炎有血尿、蛋白尿、水肿、高血压四大症状，而非典型性肾炎仅有血尿一项；②肾内小血管瘤或血管扩张，病灶很小，无法察觉；③微结石，结石细小，密度低，不易发现；④肾血管壁通透性增加，一些药物如保泰松和某些抗生素可致肾血管壁通透性增加而血尿；⑤坏死性肾乳头炎，由于糖尿病、创伤或有毒因子的作用，使肾乳头黏膜缺血、缺氧、坏死而引起大量血尿。（作者：杨金瑞，中南大学湘雅二医院泌尿外科主任医师。策划：杨欣，中南大学湘雅二医院；杨灿，南华大学衡阳医学院）