泌尿外科就诊时，医生如何与患者对话并剖析病因？｜尿道滴血以及脓尿、乳糜尿、晶体尿和白色尿篇

　　患者到医院看病就诊首先是要向医生诉说症状，医生会根据患者的诉说询问重点和有价值的症状信息，从而对疾病作出诊断，这就是看病时的医患对话。看病时，针对患者症状，问诊的医患对话很重要，直接影响着医生对疾病特征和发病进程的判断。泌尿外科疾病就诊时医患对话有何技巧，相关病症多见于哪些疾病？为此，“泌尿前线”栏目邀请专家推出系列讲座。

　　今日，我们讲一讲尿道滴血以及脓尿、乳糜尿、晶体尿和白色尿问题。

　　系列十四：尿道滴血

　　【医患对话】

　　1.尿道滴血表现形式：是排尿时尿液红色怀疑为血尿吗？不排尿时尿道口有血滴出吗？排大便时尿道口滴血吗？

　　2.病史与伴发症状：有尿道受伤吗？排尿时尿痛吗？患有尿道炎疾病吗？

　　【病因剖析】

　　如果在没有排尿时尿道口滴血，因其仅为血液，而没有尿液，故不称为血尿，而称为尿道滴血，见于男性前尿道的骑跨性损伤，也见于尿道炎性病变。女性尿道炎常描述在解大便时尿道口滴血。

　　系列十五：脓尿、乳糜尿、晶体尿和白色尿

　　【医患对话】

　　1.白色尿特点：排白色尿的同时有尿道烧灼样感觉及疼痛吗？有解完尿后马上又想解尿的感觉吗？是尿排出即呈白色混浊，还是在地上静置后呈白色混浊？

　　2.白色尿与排尿关系：白色尿出现在排尿开始时，还是排尿终末？是全程性的吗？

　　3.白色尿与饮食及运动关系：是否在劳累、吃较多肥肉后明显？

　　4.白色尿与时间关系：白色尿持续多长时间？是间断性的还是持续性的？

　　5.伴随症状与体征：是否伴有发热？伴有腰痛及排尿不畅吗？有血尿吗？伴有腥味、粪臭或恶臭味吗？患过血丝虫病吗？是否有下肢或阴囊肿胀现象？有泌尿系感染结核病史吗？

　　【病因剖析】

　　患者以“白色尿”或“混浊尿”就诊，常见于脓尿、乳糜尿、晶体尿。脓尿常为乳白色，甚至伴有脓块，为肉眼可见。正常尿液中含有少量白细胞，如尿离心镜检白细胞数>3个/HP，为镜下脓尿。正常尿液中不含有细菌，在新鲜没有被污染的尿液中发现细菌，应考虑尿路感染。脓尿主要是由于泌尿及男性生殖系感染或泌尿系统邻近器官感染波及尿路所致。感染包括非特异性感染及特异性感染，如结核分枝杆菌、淋病奈瑟菌、寄生虫感染；也包括单纯性感染及合并有结石、异物、肿瘤、梗阻等的复杂性感染。脓尿常伴有尿频、尿急、尿痛。

　　1.脓尿部位：脓尿来源部位分析，可做尿三杯试验，根据显微镜观察白细胞分布情况判断部位。如脓尿肉眼可见，可根据其初期、终末、全程性而判断部位，参见本系列讲座系列13。

　　2.脓尿伴随症状：

　　（1）脓尿伴发热及腰痛：考虑肾盂肾炎、肾脓肿。

　　（2）脓尿伴耻骨上区疼痛：考虑急性膀胱炎。

　　（3）脓尿伴排尿不畅：见于前列腺炎、尿道炎、尿道狭窄、前列腺增生。

　　（4）脓尿伴肉眼血尿：见于严重膀胱炎、膀胱肿瘤。

　　3.脓尿特点分析：

　　（1）间歇性脓尿：多见于肾盂积脓。

　　（2）大量脓尿：亦可见于肾盂积脓、膀胱或尿道憩室严重感染。

　　（3）脓尿伴恶臭：见于恶性肿瘤溃烂、膀胱直肠瘘、坏死性膀胱炎。

　　（4）脓尿伴酸性尿：见于单纯性的大肠杆菌、结核分枝杆菌、淋球菌、链球菌等感染。

　　（5）脓尿伴碱性尿：见于变形杆菌、尿素双球菌、葡萄球菌等感染。

　　乳糜尿是由于肾水平以上淋巴系统梗阻，乳糜液进入尿路所致，见于血丝虫病、腹膜后肿瘤、创伤等。乳糜尿呈牛奶样白色混浊，如混有少量血液，称为乳糜血尿。乳糜尿在排尿时可伴有尿频，但多无尿痛，而脓尿常伴有尿频、尿急、尿痛。乳糜尿呈全程性，可伴有下肢或阴囊部位象皮肿，常间歇性发作，在运动或食用较多脂肪食物后明显，乙醚可溶解乳糜，使乳糜尿变清，从而确诊乳糜尿，称为乳糜试验阳性。

　　晶体尿是尿中含有较多草酸盐或磷酸盐所致。尿液可呈白色混浊，也可表现为尿排出时清亮，在地上静置后呈现白色混浊，多见于小儿就诊的主诉，天气寒冷时明显。正常人过量食用含草酸的蔬菜、碱性食物或药物如牛奶、水果、碳酸氢钠等可出现。失眠、疲劳、多吸烟、精神紧张也可发生。小儿有肠胃病者，粪中排泄的钙减少，而尿中排的钙增多，会发生磷酸盐尿。晶体尿排尿时一般无不适症状，晶体尿在加热、加酸后可溶解，乳糜试验阴性。晶体尿一般不需治疗，鼓励多饮水。（作者：杨金瑞，中南大学湘雅二医院泌尿外科主任医师。策划：杨欣，中南大学湘雅二医院；杨灿，南华大学衡阳医学院）