为什么冠心病急性心肌梗死需要接受紧急开通血管治疗？

　　急性心肌梗死是冠心病常见又严重的类型，如果不能有效及时治疗，往往危及患者生命。因此，急性心肌梗死紧急抢救至关重要。紧急进行血运重建治疗是抢救急性心肌梗死患者最有效的治疗措施。目前，血运重建治疗方法有三种。

　　一、经皮冠状动脉介入治疗

　　这是经过心导管技术把狭窄甚至闭塞的管腔冠状动脉进行疏通，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法，主要包括冠状动脉支架植入术、经皮冠状动脉球囊血管形成术、冠状动脉旋磨术和切割球囊成形术等多种技术。这种方法能够直接开通堵塞的血管，具有创伤小、技术成熟、疗效肯定、并发症少和病死率低的优势，已在我国各级医院广泛应用。目前，国内外公认经皮冠状动脉介入治疗是急性心梗首选治疗方法。

　　二、溶栓治疗

　　这种方法利用内源性或外源性的纤溶酶原激活剂，能够迅速把纤维蛋白降解，使机体血管内血栓得到快速溶解，进而在第一时间恢复心肌血流。目前，溶栓治疗多在条件有限的基层医院进行，因为基层医院没有相关医疗设备，患者不能在2个小时内完成急诊经皮冠状动脉介入治疗。但溶栓治疗血管通畅率只有50%至70%，溶栓治疗后残余狭窄的发生率较高。常用药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、瑞替普酶等。

　　三、外科搭桥手术

　　外科搭桥手术通常用于经皮冠状动脉介入治疗和溶栓治疗效果有限或存在困难的情况，对医疗设备、医生技术力量要求高，往往在大型医院才有条件，临床抢救急性心肌梗死患者应用不多。

　　为什么急性心肌梗死需要接受紧急开通血管治疗？其核心原因在于解除冠脉闭塞，快速恢复心脏血流、挽救濒死心肌、降低死亡及心梗后心衰等风险。

　　1.急性心肌梗死发病的本质是冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂并发血栓，冠状动脉急性闭塞或严重狭窄，导致对其供血心肌的血供中断，从而引起相应心肌发生急性缺血、缺氧性坏死。心肌细胞对缺血、缺氧极其敏感，缺血缺氧20至30分钟，心肌细胞开始出现不可逆坏死；6小时后，大部分受累心肌细胞可能坏死；12小时以后，受累心肌细胞完全坏死。所以，从血管闭塞到心肌发生不可逆坏死需要一定时间，缺血、缺氧时间越长，坏死的心肌范围越大，心脏功能受损越严重。

　　2.血运重建的核心目标是抢在心肌坏死前恢复血流，尽快、充分、持续开通梗死相关血管是救治成功的关键，“时间就是生命，时间就是心肌”的口号非常适合急性心肌梗死的抢救。紧急血运重建就是挽救那些尚未死亡的心肌细胞，对已经坏死的心肌细胞则没有挽救作用。因此，将堵塞的冠状动脉开通越早，患者获益越大。有研究表明，每延迟1小时开通堵塞的血管，死亡率增加约10%。发病后12小时内为血运重建最佳时间窗，尤其是1小时内，心肌挽救效果最佳。在发病后12小时内，部分心肌缺血但未完全坏死的心肌细胞，处于顿抑和冬眠自我保护状态，在血流恢复后，顿抑和冬眠状态的心肌逐渐恢复功能，及时开通梗死相关血管，可保留更多存活心肌，减少后续心衰风险。有研究显示，如果超过12小时再进行血运重建，其疗效与单纯药物治疗相似。

　　3.紧急开通血管的临床获益大。20世纪70年代以前，心肌梗死的死亡率高达30%。冠心病介入治疗是20世纪重要医学科技创新之一，紧急经皮冠状动脉介入治疗广泛地开展，已将急性心梗死亡率从约30%降至5%以下。尽快恢复梗死心肌区域的血流，就可以挽救更多的心肌，维持心脏电活动的稳定性，预防或降低急性心肌梗死致命并发症发生率。有研究证实，紧急血运重建，室颤、室速等恶性心律失常发生率下降80%至90%，心源性休克发生率下降90%以上，还能改善心肌梗死患者的长期预后，防止或减少心梗后心脏扩大、慢性心衰等后遗症，提高生活质量。

　　目前，国内外ST段抬高型心肌梗死（STEMI）管理指南均明确要求，急性心肌梗死患者从入院到开通血管（“Door-to-Balloon”）时间应该＜90分钟，指南还明确指出急诊经皮冠状动脉介入治疗为优先选择，应该在90分钟内完成手术，其疗效显著优于溶栓治疗。若偏远地区基层医院无法及时进行急诊经皮冠状动脉介入治疗，则应在发病后1至6小时内启动溶栓治疗。

　　紧急血运重建是急性心梗治疗的“基石”，尽早进行急诊经皮冠状动脉介入治疗，就是救心肌、保生命。拖延治疗不仅增加死亡风险，还可能让患者未来长期面临心脏功能衰退的困境。

　　近期，国内相关研究均发现，急性心肌梗死紧急经皮冠状动脉介入治疗率不足40%。患者对血运重建的误解和对置入支架的担忧，是紧急经皮冠状动脉介入治疗率不足的主要原因之一。因此，要广泛普及健康科普知识，增强患者和家属对急性心肌梗死诊断治疗的认识，特别是让患者和家属理解急性心肌梗死紧急经皮冠状动脉介入治疗的重要性。患者一旦出现胸痛等心梗症状，应该立即拨打120急救电话、尽早接受紧急血运重建治疗。（作者：余国龙，中南大学湘雅医院心内科主任医师）