长期服用他汀类药物，是不是需要服用护肝药？

　　他汀类药物是一类降脂药物，主要作用包括降低血脂、稳定动脉粥样硬化斑块、抗血小板聚集、抗炎及改善血管内皮功能等，是冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化疾病患者治疗的基石药物，长期服用显著降低患者心血管病事件风险。因此，患者应长期坚持。但有很多患者担心，长期服用他汀类药物，可能会导致肝功能受损。临床工作中，常常有患者提问：长期服用他汀类药物是不是需要服用护肝药？

　　一、他汀类药物与肝功能关系

　　1.肝功能受损发生率不高：他汀类药物主要经肝脏代谢，长期服用可能对肝功能会产生一定的影响。其影响主要表现为无症状的丙氨酸转氨酶（也称谷丙转氨酶）轻度升高，常常在正常上限3倍以内，发生率为1%至3%，通常发生在用药后的前3个月。

　　2.大多为一过性：即使丙氨酸转氨酶轻度升高，在继续用药的情况下，约70%的患者指标会自行下降并恢复正常，这被认为是肝脏对他汀的适应性反应，并非是对肝脏的损伤。

　　3.真正的肝损伤极罕见：严重肝损伤（如肝衰竭）的情况极其罕见，严重肝损伤多伴有总胆红素、直接胆红素、间接胆红素增高，发生率低于百万分之一，与安慰剂组无显著差异。

　　4.所谓“护肝治疗”证实无效：目前没有任何高质量研究证据表明，同时服用各类所谓“保肝药”可以预防他汀相关的肝损伤。常规使用保肝药属于无指征用药，不仅增加经济负担，还可能增加不必要的药物相互作用和副作用。

　　二、定期监测肝功能必要性

　　1.监测的目的是及时发现极少数、可能出现明显肝损伤的患者，从而保障用药安全。定期监测是关键，预防性用药是不必要的。

　　2.监测方案：

　　基线检查：在开始服用他汀类药物之前，必须先检查一次肝功能，作为后续对比的基线。

　　定期复查：在开始服药或增加剂量后的4至8周复查肝功能，如果肝功能稳定，此后可以调整为每6至12个月复查一次。

　　三、肝功能异常处理

　　丙氨酸转氨酶轻度升高，在<3倍正常上限（ULN）以内：通常无需停药，建议继续观察，定期复查，很多情况下指标会自行恢复正常。

　　丙氨酸转氨酶明显升高，≥3倍ULN：应该停止服用他汀类药，并在4至6周后复查肝功能。指标恢复正常，可再继续服用他汀类药。如果担心类似肝损伤再发，可尝试换用对肝脏影响相对较小的普伐他汀、匹伐他汀，也可改用其他方案，如近期出现的新型药物如PCSK9抑制剂依洛尤单抗、特莱西单抗或英克司兰。如果同时伴有黄疸、乏力、恶心等症状，应立即停药并就医。

　　四、需要特别关注人群

　　以下人群服用他汀时发生肝损伤的风险相对较高，需要密切监测肝功能变化：长期大量饮酒者、本身有慢性肝病（如脂肪肝、乙肝、丙肝等）基础的患者、同时服用多种其他可能影响肝脏药物的患者和老年人。对于这类患者，建议使用普伐他汀、匹伐他汀或改用PCSK9抑制剂依洛尤单抗、特莱西单抗或英克司兰。

　　总之，他汀类药物是防治心脑血管疾病的基石药物，其获益远大于风险，冠心病、脑卒中等心脑血管疾病患者应该长期坚持服用，治疗期间应定期监测肝功能，无需因担忧副作用而自行服用护肝药物或减低他汀类药物剂量，以免影响心血管疾病的防控效果。（作者：余国龙，中南大学湘雅医院心内科主任医师）