症之显者：经方视角的寒与热丨漫谈中医⑥

　　李平

　　经方医学谈论患者的整体疾病状态，在病位方面，大概不离表、里、半，在症状方面，则多离不开寒与热。因寒或热，为人体患病时最易察觉、最具代表性的症状，故整部经方经典《伤寒论》，在一定程度上可视为一部关于寒热症状的著作，其论述患者表热里热、表寒里寒的词句通篇可见，关于半表半里的半热论述，也俯拾皆是，书中对寒热的论述、诊治，贯穿其始终。更为难得的是，经方医学对寒与热疾病状态的论述、辨识和诊治，极为精当，远非其他医学所能比肩。因此，可以毫不夸张地说，明了经方医学寒与热症状的疾病状态及其诊治方剂，即已经洞察了伤寒绝学、仲景天书的枢机密语。

　　病态的发热恶寒

　　医学之发热，俗称所谓发烧。当人体受到外来或内在的刺激时，会产生重要的生理或病理反应，发烧发热则是其中之一，此时人体的筋骨、肌肉及相关腺体，加速进行理化燃烧和化学分解作用，会产生大量的热量。当这些热量超出皮肤、肺脏及排泄器官的散热能力时，就会形成体温上升，医学称之为发热。民国时期医家陈苏生在《伤寒质难》一书中指出：感冒发热是外感六淫邪气的激发所致；伤寒发热，则是细菌毒素在体内激发的结果。感冒发热是主动反应，伤寒发热是被动反应。有刺激就有抵抗，这是必然规律。体温因不能适应外界气候变化而启动调节功能，也就是启动自然的疗愈能力……因此体温超过了正常水平就是病态，称为发热。

　　经方医学通过长期的临证观察，发现人体发烧发热与恶寒怕冷常常如影随形、相伴而生，而发热恶寒的伴生方式，又因个体情况差异而有很大的不同。而且，不同于现代西医的见热不见寒，及强行退热退烧的治疗方法，经方医学对发热恶寒的诊治，不但分阴证发热恶寒、阳证发热恶寒，更对发热恶寒的部位又分为表、里、半三种情况，发热恶寒的病性不同，部位不同，其对应的治疗方法、方剂，有着天壤之别。

　　发热恶寒的阳性病态

　　经方经典《伤寒论》第7条指出：人体发病时，发热恶寒的，属于阳证，无热而恶寒的，属于阴证。该条文意思是：发病时，既有发热发烧症状，又伴生怕冷恶寒的，则属于阳性病态；只觉恶寒怕冷但不发热发烧的，则属于阴性病态。这是经方医学用阴阳概念分析寒热症状的开篇之作，也是理解《伤寒论》关于寒热疾病状态论述的关键所在，值得认真仔细体会。《玉函经》将此条作为太阳篇的开卷第一条，这才是仲景原书的真正面目。后人不懂这个道理，错误地将其放在温病的相关条文之后，导致全书的精髓要义隐没不彰，实在是可惜。

　　《伤寒论》第11条又进一步说明：病人身体发热却想添加衣物，是体表有热、体内有寒；身体怕冷却反不想穿衣，是体表有寒、体内有热。这一条则是经方医学从表里角度分析寒热的重要理论指导，也是经方医学确定发热恶寒治疗方剂的另一个重要依据。

　　针对发热恶寒阳性病态的表、里、半部位的不同，《伤寒论》提出了不同的治疗方剂，这就是六经病中的三阳病，即太阳病、阳明病、少阳病及其对应治疗方剂的由来：

　　太阳病（如感冒）：无论是用治汗出的桂枝汤，还是治无汗的麻黄汤，患者都是同时见到发热恶寒的症状。经方治疗不但不用寒凉的药物，反用麻黄、桂枝等温性药物辅助人体正气，通过发汗来解热退烧，患者经过人为发汗、热退烧退的治疗后，其恶寒怕冷的症状（实际上是患者的一种自我感觉），也自然而然随之消失。

　　阳明病（如高热便秘）：无论是治所谓阳明外证的白虎汤，还是治阳明里实热结的承气汤证，患者的主要症状表现为发热高烧，具体情形则是发热发烧比较多见，而恶寒怕冷则少见，可以参见《伤寒论》第169、350条的相关症状描述。经方治疗这种发热，主要是用石膏、大黄等寒性药物，清热退烧、散结通便，患者经治疗后，则热退烧退，恶寒怕冷等不适诸症，也随之消失。

　　少阳病（如寒热交替）：无论是经方的小柴胡汤证还是大柴胡汤证，患者最典型的症状，表现为忽冷忽热，寒热交错出现，可以参见《伤寒论》第96、136条的相关症状描述。经方治疗这种形式的发热恶寒相伴，则是用柴胡、黄芩等清热药，患者经治疗后，热退烧退后，寒热交替的状况亦随之停止。

　　从上述所谓三阳病的疾病症状及治疗方剂可以看出，阳性病发热恶寒的本质是，发热发烧是真实存在的，患者的主观感觉，和医家诊察所知的客观体征相一致；反之，恶寒怕冷则只是患者的主观感受，医家并不能诊察到患者的体温有下降的客观体征。因此，阳性病态发热恶寒的治疗重点，在清热退烧，患者热退烧退，则怕冷恶寒随之自然而然地消失。要特别强调的是，在阳性病态的情况下，经方医学治热不治寒。

　　发热恶寒的阴性病态

　　同样的道理，针对发热恶寒阴性病态的表、里、半部位的不同，《伤寒论》也提出了不同的治疗方剂，这就是六经病中的三阴病，即太阴病、厥阴病、少阴病及其对应治疗方剂的由来：

　　太阴病（如里寒腹泻）：可以参见《伤寒论》第353、317条的相关描述，此类病的患者，症状表现为腹泻清水样的大便，里寒重而外热轻。经方治疗用附子、干姜等大热之药，温里散寒，患者经过治疗后，里寒去则外热随之而自退。

　　厥阴病（如下寒上热）：可以参见《伤寒论》第338条乌梅丸证的相关描述，此类病的患者，虽有心烦发热，但经方仍以附子、干姜等大热之药治下寒里寒为主，同时配合黄连、黄柏清上热，而这种清热与驱寒同治，则属于阴性病的特殊治疗情况。

　　少阴病（如里寒表热）：可以参见《伤寒论》第301条的相关描述，患者虽有"反发热"的现象，但仍然属于整体机能沉衰的情形，患者以恶寒怕冷为主、发热为次。经方治疗时，用附子配伍麻黄等热药，温阳散寒、回阳救逆，患者里寒散则表热自退，参见《伤寒论》第20桂枝加附子汤、301条麻黄细辛附子汤、302条麻黄甘草附子汤。

　　从上述三阴病的疾病症状及治疗方剂可以看出，阴性病发热恶寒的本质是，恶寒怕冷是真实存在的，患者手脚冰冷均可客观验证，医家可以诊察到患者的体温有下降的客观体征，在这一点上，患者的主观感觉和医家诊察所知的客观体征相一致；反之，患者的发热则多是假象，多数情况只是患者的主观感受。因此，在经方医家看来，阴性病发热恶寒的治疗重点，在温阳散寒，患者的恶寒怕冷一旦消退，则发热的感觉也随之自然而然地消失。对于这一点，同样特别强调，在阴性病大多数情况下，经方医学治寒不治热，而厥阴乌梅丸证的寒热同治，则是阴性病中的特例。

　　寒热辨治的核心要义

　　现代经方医家陈雁黎统计发现：《伤寒论》中，寒热之辨，占全部辨证要素的46.5%，居八纲之首。他认为，之所以如此，这是因为中医必须用寒药治热证，用热药治寒证。同时，寒热的症状表现又必须结合病位（表、里、半表半里）来判断。所以，从这个意义上讲，《伤寒论》就是一部关于寒热的论著，寒热辨治，是经方医学的灵魂。

　　经方大家陆渊雷揭示出了人体病态寒热的核心机理是：人体之热，与血俱行，血之所至，热亦至焉。也就是说，人体热量随血液而运行，血到之处热量则至。体表发热，是因气血聚集体表抗邪（如太阳病）；体内燥热，是气血聚集脏腑除邪（如阳明病）。误用攻下法治表证，会导致体表之热随血入里，形成热利不止。也就是说，发热部位就是气血聚集之处，也就是身体想要在此处战胜病邪的信号。故《伤寒论》的寒热治则，始终顺应气血运行之势。临床常见表热与里热并存时，如《伤寒论》第168条，应以清里热为主；表寒与里寒共存时，如《伤寒论》第317条，当以温里寒为先。所以说，掌握寒热的阴阳属性及其在表、里、半表半里的疾病状态辨识，是经方治病的关键所在。

　　概而论之，表证就其人体正邪争斗的本质而言，是人体正气欲从表、从上驱邪而出，战胜邪气而愈病的趋势。所以经方愈病，顺势而为，以汤药助正气，施用以麻黄、桂枝等药，发汗而解表，使人的表热及所谓之邪气从汗而解，热随汗除，表证则因表解、热除、邪出而愈；同理，人的里证，或下利或有燥屎，人体正气欲从里、从下驱邪，所以经方医家施以理中汤或承气汤类，使里证从里、从下而解。从这一点同时可知，经方治病，并不是以药物与所谓病邪直接相争、相斗，而是以药力助人体的正气，人为主，药为客，间接地与所谓邪气、疾病作争斗。病所以能愈，是人体自然疗能的功劳，药力不过顺势而助力增势。不明白经方医学的这个治疗道理，就断然不会知晓麻黄、桂枝等一众甘温热药，为什么能解除太阳伤寒、太阳中风表热的原因了。