八纲大者：经方视角的阴与阳丨漫谈中医⑨

　　李 平

　　阴证与阳证：八纲辨证之大者

　　中医的诊疗方法体系中，从大的方面讲，有脏腑经络辨证法，水气营血辨证法，三焦辨证法，六经辨证法、八纲辨证法等等。而在经方医学中，则主要是运用六经辨证法、八纲辨证法，而六经辨证法本质上又来源于八纲辨证法，故二者均是运用阴阳、表里、寒热、虚实这八个且两两相对的四组概念，来辨识、诊疗患者疾病症状。然而历代经方医家，根据其自身的经验实践，对八纲辨证的具体运用，又各自有其特点，如民国时期伤寒大家祝味菊的“五段八纲”，现代伤寒大家胡希恕的“六经八纲”，刘绍武的“三部六病”法，叶橘泉的方证药证对应法等，各有其鲜明的特色和优势。

　　实际临床中，不管各位医家如何具体运用经方的八纲辨证，在经方的八纲辨证诊疗中，当首辨患者整体疾病状态的阴与阳，这点在大多数的伤寒大家来看，也是一致的。在经方医学中，讲到阴阳概念，则有所特指。所谓阴，主要指人体在与疾病抗争过程中，整体机能沉衰，活力不足；所谓阳，则主要是指人体的整体机能亢奋，活力满满。经方以八纲中的阴阳这一对概念，来界定和描述人体在正邪争斗过程中所展现之抵抗力水平，亦即人体机能之兴奋或沉衰的整体状态。也就是说，凡人体正气与邪气抗争过程中，人体抗力充分、机能功用高亢兴奋的，即为阳性病态之症状；凡人体正气在与邪气抗争过程中，抗力不足、机能功用沉衰不起的，即为阴性病态之症状。在经方医学的经典著作张仲景《伤寒论》《金匮要略》的两书中，其药味、治剂的阴阳区别，则主要以是否配伍添加了附子、乌头、天雄等回阳救逆、兴奋机能类的药味，作为判断标准。

　　针对经方医学六经病的论述，在历代医家中，以胡希恕先生的辨析最为透彻、最为确切，胡氏在《胡希恕伤寒论讲座》一书中，点明了阴阳关窍和六经本质：阴阳非玄虚概念，实指人体抗病能力之亢奋与沉衰。三阳病（太阳、阳明、少阳）为正气充足的反应状态，三阴病（少阴、太阴、厥阴）则是正气不足的表现形式，并首次明确提出了少阴病是阴性表证的学术观点，从而揭示出“六经来源于八纲”这一本质规律。

　　日医汉方家汤本求真亦阐明，阴阳的本质即为正邪斗争的两种态势，其在《皇汉医学》中精炼概括：阳证具热性、发扬的特性，症状外显而易察；阴证具寒性、沉伏的特性，病势隐晦而难辨。具体而言，阳证病态表现为：脉象多见浮、数、洪、滑、大而有力；症状多见发热恶热、面红目赤、声高气粗、烦躁不眠、口渴喜冷、便秘溲赤。阴证病态则表现为脉象多见沉、迟、细、微而无力；症状多见畏寒肢冷、面色苍白或青灰、精神萎靡、口淡不渴、便溏尿清。此时阴与阳二者，并非简单的寒与热的表象之别，实为人体整体抗邪能力的晴雨表。当正气充足时，机体呈现亢奋性反应、以驱邪外出的积极状态；当正气虚衰时，人体则表现出功能低下、抵抗能力不足的消极状态。

　　阳证的亢奋：三阳病的积极抗争

　　经方经典《伤寒论》六经病中的三阳病，分别为太阳病、阳明病、少阳病。

　　其中，太阳病为阳性表热证，主要为人体正气在体表的积极防御。典型如麻黄汤证：发热恶寒、无汗、体痛、脉浮紧。此非单纯的风寒束表，实为人体正气聚集体表，试图发汗驱邪的抵抗反应。陆渊雷在《伤寒论今释》中指出：太阳病，乃机体欲借汗法驱邪而出之抗争状态。

　　阳明病为阳性里热证，主要为人体正气在体内（经方经典明确限定为胃肠系统，即所谓的“胃家”）的炽烈交锋。典型如白虎汤证，见高热汗出、烦渴脉洪，是大热炽盛的表现；承气汤证，见腹满便闭、谵语潮热，为燥实结聚的标志。经方医学认为，此非热邪单方面侵袭，乃正气在胃肠领域进而扩展至全身，与邪气的剧烈交争。

　　少阳病为阳性半热证，主要为人体正气在颅、胸、腹三腔枢机之地的攻防战。典型如小柴胡汤证，见寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕诸症，反映出正气在表里交界处的进退斡旋。经方医学认为，少阳证禁用汗、吐、下三法，就是因为正气正在胸腔、腹腔、颅腔三腔枢机位置与邪气相持不下，若用汗、吐、下三法，则直接伤人正气，间接助了邪气。

　　阴证的困境：三阴病的消极抵抗

　　经方经典《伤寒论》六经病中的三阴病，分别为太阴病、少阴病、厥阴病。

　　其中，太阴病为阴性里寒表寒证，主要是人体运化、乃至全身性的功能衰退。典型如四逆汤证，腹满而吐、食不下、自利不渴、时腹自痛等症，揭示了人体脾胃运化功能、进而是状态机能的严重衰减。祝味菊在《伤寒质难》中强调：太阴病的本质在于机体运化能力不足，并非单纯的寒湿困脾。

　　少阴病为阴性表热里寒证，主要是人体正气在体表抗能的衰竭。典型如麻黄附子甘草汤证、麻黄附子细辛汤证。“脉微细，但欲寐”的经典描述，提示其气血的衰微。四肢厥冷、下利清谷等症状，则提示其亦存在全身性功能沉衰的表现。

　　厥阴病为阴性半热里寒证，主要是患者人体在三腔之正气机能不足，为上热下寒的困境。典型如乌梅丸证，《伤寒论》谓其有消渴、气上撞心、饥不欲食、食则吐蛔等寒热错杂症，反映了人体气机的严重失调。

　　阴阳的辨识：余无言二十八症精要

　　民国伤寒医家余无言在《伤寒论新义》一书中建立的阴证阳证辨识体系，至今仍是临床中六经病之阴阳整体病态判别的重要参照系。

   余氏建立六经阳性病的症状特征为：体温显著上升，脉搏显现浮、数等阳性特征，面色明亮潮红，目光有神、反应敏捷，声音洪亮、语音清晰，动作轻快、反应迅速，口干舌燥，舌苔黄厚干燥，大便秘结难解，头痛剧烈敏感，失眠烦躁，神志昏蒙谵语，四肢温暖。

　　余氏建立六经阴性病的症状特征为：体温不升或异常下降，脉搏显现沉、迟等阴性特征，面色黯淡或青白，目光呆滞无神采，声音低微、言语含糊，反应迟钝、蜷卧少动，口淡不渴湿润，舌苔湿润光滑，大便溏泄不实，精神萎靡嗜睡，神疲乏力昏沉，四肢冰冷不温。

　　余氏在书中强调，掌握此二十八症特征，则阴与阳的病态辨识，了了分明，临证施治，也有则可循，以此“解释伤寒中之阴阳，既不背乎经旨，切中乎病情，使后人读《伤寒论》者，不致暗中摸索。”

　　翻开案头的《伤寒论》，抄录的伤寒名家批注跃然纸上：经方医学孤症不辨，阴证阳证之别，不在具体病名病证，而在机体反应的整体疾病状态即其病态，医者当着眼于正气抗邪之整体趋势，而不可拘泥于孤症表象，辨证施治的本质和前提是辨别疾病状态，从而辨态施治。此语正是破解经方的阴阳概念迷局的钥匙，在经方世界，阴与阳者，绝非形而上的玄谈，而必须是具体可辨的生命体征应答。从汤本求真的阳焰阴烬之辨，到胡希恕的三阳三阴分野；自陆渊雷的亢奋沉衰铁律，至祝味菊的附子破冰玄机——阴阳之医道，终是正邪沙场上的明暗交火线：火线在哪，烈度如何？